Diabetes tipo 2: o que acontece antes do diagnóstico e quando pode entrar em remissão

“Tem diabetes tipo 2. Vai começar com metformina e daqui a uns tempos vemos se é preciso aumentar.” Para muita gente, a conversa fica por aqui, e o que se ouve nas entrelinhas é que isto é para sempre e só vai piorar. Há hoje ensaios clínicos que mostram outra coisa: em muitas pessoas, sobretudo nos primeiros anos, a diabetes tipo 2 pode entrar em remissão. A evidência já existe. O que ainda não chegou é à maior parte das consultas.

Neste artigo explico o que é a diabetes, os tipos que convém distinguir, as análises que contam a história toda (e não só o fim dela), porque é que os sintomas chegam tarde, e o que os estudos mostram sobre remissão: quanto peso é preciso perder, quem tem mais hipóteses, o papel dos hidratos de carbono e o que os suplementos fazem ou não fazem.

A diabetes não aparece no dia da análise

O estudo Whitehall II acompanhou 6538 adultos britânicos, sem diabetes no início, durante cerca de 10 anos, com análises repetidas. Nas 505 pessoas que acabaram por ter diabetes, os investigadores reconstruíram o que aconteceu nos anos anteriores. As alterações na glicose, na sensibilidade à insulina e na produção de insulina já se viam 3 a 6 anos antes do diagnóstico.

A sequência é sempre parecida. Primeiro, as células começam a responder pior à insulina. O pâncreas compensa a produzir mais, e durante anos a glicemia aguenta-se. A análise parece normal, mas por dentro o esforço já começou. No Whitehall II, a produção de insulina chegou a subir entre o 4.º e o 3.º ano antes do diagnóstico, e depois começou a cair. É nessa altura que a glicemia dispara.

Ou seja, quando a glicemia em jejum passa dos 126 mg/dL, a doença não está a começar. Está a ser descoberta. Explico esta fase silenciosa em pormenor no artigo sobre a resistência à insulina e a hiperinsulinemia.

A glicemia é dos últimos valores a mexer. Quando mexe, o corpo já anda a compensar há anos.

E em Portugal?

Segundo o relatório do Observatório Nacional da Diabetes com dados de 2024, 14,2% dos adultos entre os 20 e os 79 anos têm diabetes, mais de um milhão de pessoas e o valor mais alto de sempre. E uma parte importante, cerca de 4 em cada 10, ainda não o sabe.

Os tipos de diabetes que convém distinguir

• Diabetes tipo 2. É cerca de 90% dos casos. Nasce da resistência à insulina e de um pâncreas que, a certa altura, já não consegue compensar. É a que está ligada ao peso, à gordura abdominal, ao sedentarismo, ao sono e à alimentação. E é a que pode entrar em remissão.
• Diabetes tipo 1. É autoimune: o sistema imunitário destrói as células do pâncreas que fazem insulina. Aparece sobretudo em crianças e jovens, mas pode surgir em qualquer idade. Precisa sempre de insulina e não entra em remissão com dieta.
• LADA (diabetes autoimune latente do adulto). É a que mais passa despercebida. É autoimune como a tipo 1, mas aparece em adultos e evolui devagar, por isso no início parece uma tipo 2. Num estudo europeu com 6156 pessoas entre os 30 e os 70 anos, diagnosticadas há menos de 5 anos, quase 1 em cada 10 tinha LADA. Clinicamente, não se distinguia da tipo 2. Só as análises de anticorpos o mostraram.
• Diabetes gestacional. Surge na gravidez e costuma desaparecer depois do parto, mas deixa a mulher com um risco bem maior de vir a ter diabetes tipo 2 nos anos seguintes. É um aviso que merece seguimento.

Porque é que isto interessa? Porque se a “diabetes tipo 2” for na verdade uma LADA, a dieta e o exercício ajudam, mas não chegam, e a pessoa pode passar anos a sentir que falhou quando o problema era outro. Desconfie sobretudo se for magro ou de peso normal, se não tiver sinais de resistência à insulina, se a glicemia piorar depressa apesar de fazer tudo bem, ou se houver doenças autoimunes em si ou na família (tiróide, celíaca).

As análises: o diagnóstico e o que vem antes

Para o diagnóstico

Os critérios são os mesmos na Direção-Geral da Saúde e na Associação Americana de Diabetes. Basta um destes, confirmado numa segunda análise:

• Glicemia em jejum igual ou acima de 126 mg/dL.
• Hemoglobina glicada (HbA1c) igual ou acima de 6,5%. Mostra a média da glicose dos últimos 2 a 3 meses.
• Prova de tolerância à glicose oral com valor às 2 horas igual ou acima de 200 mg/dL.
• Glicemia ocasional igual ou acima de 200 mg/dL, com sintomas.

Abaixo disto há uma zona intermédia, a chamada pré-diabetes. A Associação Americana de Diabetes considera-a a partir de 100 mg/dL em jejum ou de 5,7% de HbA1c. A norma portuguesa usa 110 mg/dL em jejum. É uma zona que muita gente ouve como “está no limite, vamos vigiando”. Eu ouço-a de outra forma: é a melhor altura para agir.

Um pormenor que poucos conhecem: a HbA1c pode enganar. A anemia, a falta de ferro e algumas alterações da hemoglobina fazem-na subir ou descer sem que a glicose mude. Quando o valor não bate certo com o resto, convém olhar também para a glicemia e para o ferro e a ferritina.

Para ver o problema antes de ele ter nome

É aqui que a abordagem muda. As análises de diagnóstico só apanham a doença quando o pâncreas já está a ceder. Para ver a fase de compensação, há outras pistas:

• Insulina em jejum e índice HOMA-IR. Mostram se o pâncreas está a trabalhar a mais para manter a glicemia normal.
• Triglicerídeos e HDL. Triglicerídeos altos com HDL baixo são dos sinais mais baratos e mais fiáveis de resistência à insulina.
• Perímetro da cintura e tensão arterial a subir. Explico a ligação em gordura visceral e subcutânea e em tensão alta.
• Enzimas do fígado e ecografia. O fígado gordo anda quase sempre de mão dada com a diabetes tipo 2, muitas vezes anos antes.

Para perceber que tipo de diabetes é

• Anticorpos anti-GAD (e, se necessário, IA-2 e ZnT8). Positivos apontam para tipo 1 ou LADA.
• Peptídeo C. Mede quanta insulina o próprio pâncreas ainda produz. Baixo sugere tipo 1, LADA ou uma tipo 2 já muito avançada. Normal ou alto, com resistência à insulina, aponta para tipo 2 e para mais margem de recuperação.

Nenhum destes valores, isolado, diagnostica nada. Juntos, contam uma história. E muitos estão dentro dos valores de referência durante anos, enquanto o problema cresce.

Sintomas: quando aparecem, já é tarde

Os sintomas clássicos são sede intensa, urinar muito (incluindo à noite), perda de peso sem explicação, cansaço, visão turva, infeções frequentes e feridas que demoram a sarar. Mas só aparecem quando a glicose já está bastante alta. Na diabetes tipo 2, a maioria das pessoas não sente nada durante anos.

Por isso as pistas que contam são outras: a cintura a crescer mesmo sem grande mudança na balança, triglicerídeos altos com HDL baixo, tensão a subir, glicemia ou HbA1c no limite alto, diabetes tipo 2 na família, diabetes gestacional no passado, síndrome dos ovários poliquísticos, manchas escuras e aveludadas no pescoço ou nas axilas.

As causas: o excesso que vai parar onde não devia

A diabetes tipo 2 tem uma parte genética. Mas a genética carrega a arma, e o estilo de vida puxa o gatilho. O que pesa mais é conhecido: gordura acumulada na barriga e no fígado, pouco músculo e pouco movimento, sono curto ou desregulado, e uma alimentação com muitos ultraprocessados e hidratos refinados.

O investigador Roy Taylor, da Universidade de Newcastle, propôs uma explicação que hoje tem bastante apoio. Quando entra mais energia do que o corpo consegue guardar em segurança debaixo da pele, a gordura vai parar ao fígado e daí ao pâncreas. No fígado, causa resistência à insulina. No pâncreas, vai desligando as células que produzem insulina. Cada pessoa tem o seu limite: há quem tenha diabetes com um peso considerado normal, porque o seu limite é mais baixo.

A consequência prática é a parte mais interessante: se a gordura sai do fígado e do pâncreas, o processo pode andar para trás. Explico os outros mecanismos em porque adoecemos.

A remissão: o que é e o que dizem os estudos

Remissão não é cura

Em 2021, um grupo internacional reunido pela Associação Americana de Diabetes, com a Associação Europeia para o Estudo da Diabetes, a Endocrine Society e a Diabetes UK, definiu remissão: HbA1c abaixo de 6,5%, medida pelo menos 3 meses depois de parar toda a medicação para a diabetes.

A palavra foi escolhida com cuidado. Remissão quer dizer que a doença está inativa, não que desapareceu. Se o peso e os hábitos voltarem ao que eram, a diabetes volta. E quem esteve anos com a glicose alta deve manter as análises e os rastreios dos olhos, dos rins e dos pés, porque algumas complicações podem continuar a evoluir.

O ensaio DiRECT

É o estudo que mudou a conversa. Decorreu nos centros de saúde do Reino Unido, com 298 adultos entre os 20 e os 65 anos, com diabetes tipo 2 diagnosticada há menos de 6 anos, excesso de peso e sem insulina. Metade seguiu os cuidados habituais. A outra metade parou a medicação para a diabetes e para a tensão, fez 3 a 5 meses de uma dieta líquida de cerca de 850 kcal por dia, reintroduziu a comida aos poucos e teve apoio para manter o peso.

• Ao fim de 1 ano: 46% das pessoas do grupo de intervenção estavam em remissão, contra 4% no grupo de controlo.
• Quanto mais peso perdido, mais remissão: ninguém que ganhou peso entrou em remissão; com 5 a 10 kg perdidos, 34%; com 15 kg ou mais, 86%.
• Ao fim de 2 anos: 36% continuavam em remissão.
• Ao fim de 5 anos: 13% dos que continuaram no programa de apoio estavam em remissão, e o grupo de intervenção teve cerca de metade dos internamentos por problemas graves de saúde.

Os números caem ao longo do tempo, e é honesto dizê-lo. O problema não é entrar em remissão. É manter o peso perdido durante anos. Por isso o acompanhamento depois da perda de peso conta tanto como a própria perda.

O que acontece por dentro

Em estudos mais pequenos da mesma equipa, a gordura do fígado desceu cerca de 30% logo na primeira semana de dieta muito restritiva, e a resistência à insulina do fígado normalizou. Ao longo de semanas, a gordura do pâncreas também desceu e a resposta rápida de insulina, a que se perde na diabetes tipo 2, voltou.

Mas houve quem perdesse o mesmo peso e não entrasse em remissão. A diferença estava no pâncreas: nessas pessoas, as células produtoras de insulina já não tinham capacidade para recuperar. E isso depende muito do tempo.

Quem tem mais hipóteses

• Diagnóstico recente. No estudo Look AHEAD, com mais de 4500 adultos com diabetes tipo 2, a remissão foi muito mais frequente em quem tinha a doença há menos de 2 anos. Quanto mais anos de glicose alta, mais desgastado fica o pâncreas.
• Perda de peso grande e mantida. 10 a 15 kg para a maioria das pessoas com excesso de peso.
• Peptídeo C preservado e sem insulina. Sinal de que o pâncreas ainda tem reserva.
• Resistência à insulina por trás. Gordura abdominal, fígado gordo, triglicerídeos altos. Paradoxalmente, quem tem o quadro metabólico mais “típico” é quem mais costuma responder.

É também o que vejo no acompanhamento: o cenário em que tenho mais resultados é precisamente a diabetes tipo 2 recém-diagnosticada, com resistência à insulina por trás. Quem chega nos primeiros meses tem uma janela que não volta a abrir da mesma maneira.

E vale a pena: na análise de longo prazo do Look AHEAD, quem entrou em remissão em algum momento teve menos doença cardiovascular e renal ao longo de cerca de 12 anos do que quem nunca entrou.

A pergunta certa não é “vou ter de tomar isto para sempre?”. É “quanto tempo ainda tenho para dar ao pâncreas uma hipótese de recuperar?”.

Alimentação: o que mais ajuda

Menos hidratos de carbono

A dieta líquida do DiRECT não é a única via. Uma meta-análise publicada no BMJ em 2021 juntou 23 ensaios com dietas pobres em hidratos de carbono (menos de 130 g por dia) em pessoas com diabetes tipo 2. Ao fim de 6 meses, 57% atingiram uma HbA1c abaixo de 6,5%, contra 31% com as dietas de comparação, quase sempre as clássicas pobres em gordura.

Duas ressalvas honestas. Primeira: nestes estudos, parte das pessoas ainda tomava medicação, e quando se exigiu estar sem medicação o efeito ficou mais pequeno e menos claro. Segunda: aos 12 meses havia poucos dados e a vantagem diminuía, sobretudo porque as pessoas tinham dificuldade em manter a dieta. As dietas menos extremas, entre 50 e 130 g de hidratos por dia, funcionaram melhor do que as cetogénicas, por serem mais fáceis de cumprir.

A lógica é simples: se o corpo tem dificuldade em lidar com glicose, faz sentido não o sobrecarregar com ela enquanto se resolve o resto. Explico como cada alimento mexe na glicemia em índice glicémico e carga glicémica, e quando os hidratos fazem mais sentido em hidratos de carbono: quando comer.

Proteína em todas as refeições

Para perder 10 ou 15 kg sem perder músculo, a proteína não é opcional. O músculo é o principal destino da glicose depois das refeições, e perdê-lo durante uma dieta é trocar um problema por outro. Ovos, carne, peixe, marisco, iogurte natural e queijo fresco são as fontes mais completas e as que mais saciam, e encaixam bem numa alimentação com menos hidratos. Veja quanta proteína comer e onde a obter.

A ordem conta

Comer primeiro os legumes e a proteína e deixar os hidratos para o fim reduz o pico de glicose depois da refeição. Num pequeno estudo com pessoas com diabetes tipo 2, a mesma refeição comida nesta ordem baixou a glicose de forma clara em comparação com começar pelo pão. Não custa nada e não exige cortar nada.

E o jejum?

Pode ajudar a criar o défice, mas não é mágico, e com certos medicamentos aumenta o risco de hipoglicemias. Explico os prós e contras em jejum intermitente.

Movimento e sono

• Treino de força 2 a 3 vezes por semana. Mais músculo é mais espaço para guardar glicose. Depois dos 45, explico porque o treino de força não é opcional.
• 10 a 15 minutos a andar depois das refeições principais. Os músculos das pernas puxam a glicose do sangue enquanto trabalham. Numa revisão de estudos, mesmo caminhadas curtas depois de comer baixaram a glicose melhor do que ficar sentado ou de pé.
• Dormir o suficiente. Numa semana com cerca de 5 horas de sono por noite, homens saudáveis perderam cerca de 20% da sensibilidade à insulina. Tem ideias práticas nas 19 dicas para dormir melhor.

Medicação: quando e como mexer

A metformina, os análogos de GLP-1 (como a semaglutida) e os inibidores SGLT2 são boas ferramentas e, em muitas pessoas, necessárias. Os GLP-1 em particular baixam muito o peso e a glicemia. Mas, enquanto se tomam, não se fala de remissão, porque a definição exige estar sem medicação. E quem os toma precisa de proteger o músculo, como explico no artigo sobre Ozempic, Mounjaro e perda de músculo.

Um aviso que aqui é mesmo importante: reduzir muito os hidratos ou as calorias enquanto se toma insulina ou sulfonilureias (como a gliclazida) pode causar hipoglicemias, e com inibidores SGLT2 há um risco raro mas sério de cetoacidose. A medicação tem de ser ajustada à medida que a alimentação muda, e isso faz-se com o médico, não por conta própria.

Suplementos: o que tem prova e o que não tem

• Berberina. É o suplemento com mais dados. Numa meta-análise de 37 ensaios com mais de 3000 pessoas com diabetes tipo 2, baixou a HbA1c em média 0,6 pontos. A maioria dos estudos é chinesa e de qualidade variável, e a berberina interage com vários medicamentos. Pode ter lugar, mas não substitui nada do que está acima.
• Magnésio. Baixou ligeiramente a glicemia em jejum em pessoas com diabetes, numa meta-análise de ensaios controlados. Faz sentido sobretudo quando a alimentação é pobre em magnésio ou há perdas, o que é frequente na diabetes.
• Vitamina D. No maior ensaio feito, com 2423 pessoas com pré-diabetes, 4000 UI por dia durante cerca de 2,5 anos não reduziram de forma significativa o risco de diabetes. Corrigir uma carência é sempre boa ideia. Esperar que previna a diabetes, não.
• Canela, crómio e afins. Prova fraca e inconsistente. Não justificam o dinheiro.

Os suplementos que baixam a glicose somam-se à medicação, e o risco de hipoglicemia também. Escrevi sobre quando os suplementos fazem sentido.

Conclusão: o diagnóstico é o início da janela, não o fim

A diabetes tipo 2 constrói-se durante anos, e quase sempre deixa pistas antes do diagnóstico. Quem as apanha cedo pode evitá-la. E quem já tem o diagnóstico, sobretudo se for recente, tem uma oportunidade real que muita gente nem sabe que existe: tirar a gordura do fígado e do pâncreas, dar tempo ao pâncreas para recuperar e, em muitos casos, viver sem medicação para a diabetes.

A diabetes tipo 2 não tem de ser uma descida lenta. Para muitas pessoas, o diagnóstico pode ser o ponto de viragem.

Se quer perceber como perder peso sem perder músculo nem saúde, é esse o tema do webinar Emagrecer e Ganhar Saúde. Para começar já, o guia gratuito O peso subiu. E agora? ajuda a perceber o que está a travar o seu caso. E se tem diabetes tipo 2 recente, pré-diabetes ou análises que já dão sinais, o acompanhamento em otimização metabólica é feito à medida das suas análises, da sua medicação e da sua rotina.