Ferritina alta: o que significa e quando é preocupante

As análises chegam, e lá está ela, com um asterisco: ferritina 420. A primeira reação é quase sempre a mesma: “tenho ferro a mais”, seguida de cortar a carne, deixar o multivitamínico e pesquisar hemocromatose a meio da noite. Na maior parte das vezes, a ferritina alta não quer dizer ferro a mais. Quer dizer que alguma coisa no corpo está a pedir atenção, e quase sempre não é o bife.

Neste artigo explico o que a ferritina mede, as causas mais comuns de ferritina alta, a análise que quase ninguém pede e que separa o susto do problema, e o que fazer em cada caso.

O que é a ferritina

A ferritina é a proteína onde o corpo guarda o ferro, sobretudo no fígado. Uma pequena parte circula no sangue, e é essa que se mede nas análises. Quando está baixa, é o sinal mais fiável de que as reservas de ferro estão a acabar.

O problema é que a ferritina tem um segundo emprego: é uma proteína de fase aguda. Sobe com inflamação, infeções, lesão do fígado e outras agressões ao corpo, independentemente do ferro que existe. Por isso uma ferritina baixa diz muito, e uma ferritina alta, sozinha, diz pouco.

A partir de quanto é “alta”?

Os valores de referência variam de laboratório para laboratório. Nos consensos internacionais, fala-se de ferritina alta acima de 300 ng/mL nos homens e 200 ng/mL nas mulheres. Não é raro: entre 6% e 19% das pessoas aparentemente saudáveis têm valores acima do normal, conforme a população estudada.

Explico porque é que os valores de referência contam só metade da história no artigo sobre valores de referência nas análises.

As causas mais comuns (e nenhuma é o bife)

Num estudo francês sobre a ferritina alta na prática clínica, as quatro causas mais frequentes foram o álcool, a inflamação, a lesão de células (sobretudo do fígado) e a síndrome metabólica. Mais de 40% das pessoas tinham várias causas ao mesmo tempo. E nenhuma destas quatro está ligada a uma sobrecarga importante de ferro.

1. Fígado gordo e resistência à insulina

É hoje uma das causas mais frequentes, ao ponto de ter nome próprio: hiperferritinemia metabólica. Aparece em quem tem gordura abdominal, fígado gordo, diabetes tipo 2 ou sinais de resistência à insulina (triglicéridos altos, glicose no limite, tensão a subir). A saturação da transferrina, de que falo mais abaixo, costuma estar normal.

E não é um pormenor inofensivo. Num estudo com 628 pessoas com fígado gordo confirmado por biópsia, quem tinha ferritina claramente alta tinha doença do fígado mais avançada e mais fibrose. O consenso internacional de 2023 associa a hiperferritinemia metabólica a mais risco de diabetes tipo 2, doença do fígado e doença cardiovascular.

Ou seja, aqui a ferritina funciona como um alarme do metabolismo. Escrevi sobre isto no artigo sobre fígado gordo e no de resistência à insulina.

2. Álcool

O álcool faz subir a ferritina de várias formas: agride o fígado, aumenta a absorção de ferro e alimenta a inflamação. Não é preciso beber muito para se ver nas análises. Quando o álcool é a causa, a ferritina costuma descer depois de algumas semanas sem beber. Falo dos números em existe uma dose segura de álcool?

3. Inflamação e infeções

Uma gripe, uma infeção dentária, uma doença inflamatória intestinal ou uma artrite podem fazer subir a ferritina sem que haja mais ferro no corpo. Por isso faz sentido medir a PCR (proteína C reativa) ao mesmo tempo, e repetir a ferritina umas semanas depois de uma infeção passar.

4. Lesão do fígado e de outras células

Quando as células do fígado sofrem, libertam ferritina para o sangue. Hepatites, alguns medicamentos e o próprio fígado gordo inflamado entram aqui. As transaminases (ALT e AST) e a GGT ajudam a perceber se o fígado está envolvido.

E os suplementos?

Também acontece, sobretudo em quem toma ferro ou multivitamínicos com ferro durante meses sem controlo. É um bom motivo para não tomar ferro “por precaução” sem análises, como explico no artigo sobre suplementos alimentares.

Quando é mesmo ferro a mais: a hemocromatose

A hemocromatose é uma doença genética em que o intestino absorve ferro a mais, ano após ano. O ferro acumula-se no fígado, no pâncreas, no coração e nas articulações. Na maioria dos casos em pessoas de origem europeia, deve-se a ter duas cópias de uma variante do gene HFE, chamada C282Y.

É mais frequente no norte da Europa: cerca de 1 em cada 83 pessoas na Irlanda tem esta combinação, contra menos de 1 em 2500 no sul da Europa. Em Portugal é menos comum do que nos países do norte, mas existe.

Nos homens costuma manifestar-se mais cedo. Nas mulheres, a menstruação e as gravidezes “gastam” ferro e protegem durante anos, e o problema aparece muitas vezes depois da menopausa. No início não dá sintomas. Mais tarde pode dar cansaço, fraqueza, dores nas articulações (muitas vezes nos dedos das mãos), pele acinzentada, diabetes e problemas no fígado.

A ferritina diz quanto ferro está guardado ou quanta inflamação existe. A saturação da transferrina diz se o ferro está mesmo a mais. Sem as duas, é um palpite.

A análise que separa o susto do problema

A peça que falta quase sempre é a saturação da transferrina: a percentagem da proteína que transporta o ferro que está ocupada. Segundo a Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL), há sobrecarga de ferro quando a saturação está acima de 45% nas mulheres (com ferritina acima de 200) ou acima de 50% nos homens (com ferritina acima de 300).

• Ferritina alta com saturação normal: o mais provável é uma causa metabólica, o álcool ou inflamação. Não é ferro a mais.
• Ferritina alta com saturação alta, repetida em jejum: aí vale a pena investigar a hemocromatose, com o teste genético do HFE.

Se tem a ferritina alta, estas são as análises que ajudam a ler o quadro completo:

• Ferro sérico, transferrina e saturação da transferrina, de preferência em jejum.
• PCR, para ver se há inflamação.
• ALT, AST e GGT, para o fígado.
• Glicose em jejum, insulina ou hemoglobina glicada (HbA1c) e triglicéridos, para o metabolismo.
• Hemograma completo.

Se o fígado estiver envolvido, o médico pode pedir uma ecografia abdominal.

E acima de 1000?

Uma ferritina acima de 1000 ng/mL merece sempre avaliação médica, de preferência por um especialista. Nas orientações da EASL, ferritina abaixo de 1000 com transaminases normais torna pouco provável uma lesão grave do fígado. Acima disso, é preciso olhar com mais atenção.

Se for hemocromatose

O tratamento são as sangrias (flebotomias), feitas com regularidade até a ferritina descer para perto de 50, e depois em manutenção. A EASL é clara: a alimentação não substitui as sangrias. Ainda assim, recomenda evitar suplementos de ferro e de vitamina C, moderar o álcool e a carne vermelha (como recomendação fraca), e não comer marisco cru, por risco de infeção. O chá preto às refeições pode reduzir um pouco a absorção de ferro. Quem tem hemocromatose sem lesão de órgãos pode ser dador de sangue regular na fase de manutenção.

E dar sangue para baixar a ferritina “metabólica”?

Parece lógico, mas os estudos não ajudam muito. Num ensaio aleatorizado em pessoas com sobrecarga de ferro de origem metabólica, tirar ferro não melhorou a resistência à insulina a curto prazo. O consenso de 2023 reserva as sangrias, nestes casos, para situações específicas acompanhadas por um especialista. A base continua a ser o estilo de vida.

E a ferritina baixa?

É o problema oposto, e é bem mais comum do que se pensa, sobretudo em mulheres que menstruam. Atenção a uma armadilha: como a inflamação faz subir a ferritina, uma ferritina “normal” pode esconder falta de ferro. A Organização Mundial de Saúde sugere que, havendo inflamação, uma ferritina abaixo de 70 já pode indicar reservas baixas. Explico tudo no artigo sempre cansado: as causas que as análises normais deixam passar.

Quando falar com o médico

• Ferritina acima de 1000 ng/mL.
• Saturação da transferrina acima de 45% nas mulheres ou 50% nos homens, repetida.
• Ferritina alta com transaminases alteradas.
• Familiares diretos com hemocromatose.
• Cansaço persistente, dores nas articulações dos dedos, diabetes recente ou pele mais escura sem explicação.

Conclusão: a ferritina é o mensageiro, não o problema

Uma ferritina alta raramente quer dizer que há ferro a mais. Na grande maioria dos casos, está a avisar que o fígado está sobrecarregado, que o metabolismo está a escorregar para a resistência à insulina, que o álcool está a pesar ou que há inflamação. A análise que faz a diferença é a saturação da transferrina. E a resposta, quase sempre, não é cortar a carne: é tratar a causa.

A ferritina alta raramente fala de ferro. Quase sempre fala do fígado, da cintura ou do copo de vinho.

Se a sua ferritina alta vem acompanhada de gordura abdominal, glicose no limite ou fígado gordo, é exatamente esse o trabalho do acompanhamento em otimização metabólica: ler as análises em conjunto e corrigir a causa. E se quer aprender a usar a comida para tratar o metabolismo, há o webinar Fazer da Cozinha uma Farmácia.